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常用治疗方法(3)

类别:公司业绩访问量:编辑:(admin)日期:2017-10-25 23:36

  〓〓〓葡萄糖〖〗〓〓〓〓2g\/L〖BG)F〗〓〓

  〖HT〗

  还可根据具体情况调节透析液成分,如血钾升高者,可用低钾(1mmol/L)或无钾透析液,待血钾下降后改为常规透析液。对在透析中易发生低血压和失衡综合征者,可试用高钠(140mmol/L)透析液。

  ⒋肝素化问题

  对无明显出血倾向患者多采用全身性肝素化。肝素首次剂量为0.7~⒈0mg/kg,以后每小时适量补充。维持凝血时间在30min左右。透析结束前30min停用肝素,结束后不用鱼精蛋白中和,如有出血倾向,可用鱼精蛋白50~100mg,缓慢静脉注射,以抵消肝素作用。

  ⒌透析中应注意事项

  ⑴透析前要认真选择患者,做好各项检查,对病情有充分估计,作到心中有数。

  ⑵透析期间要经常注意检查人工肾各部分工作情况是否正常,密切观察透析液浓度,流量、负压值、温度、渗透压变化。同时要认真观察患儿呼吸、血压、脉搏、神志、自觉症状,并定期做好各项记录。

  ⑶透析开始前及结束后应精确测量体重。一般认为血液透析后理想的体重下降范围为:<10kg婴儿为0.25~0.75kg;10~30kg儿童为0.5~1kg,>30kg年长儿为1~2kg。

  ⑷透析开始及透析后,分别测血尿素氮、肌酐及电解质的变化。

  ⑸密切观察有无透析反应、副作用,如有应及时分析原因,给予适当处理。

  ⒍透析并发症、副作用及处理

  ⑴发热反应

  如为输血反应可给非那根,疑有感染可加用抗生素;高热持续不退应暂停透析并查明原因。

  ⑵出血

  如因肝素过量致出血,应及时以鱼精蛋白中和;大出血者应积极输血、补液、维持血压;如为透析管路接头处分离或渗漏造成失血应及时纠正。

  ⑶失衡综合征

  由于尿毒症生化改变矫正过速所致,常发生于透析后1~24h。透析时由于细胞外尿素排泄较细胞内快,形成渗透梯度导致细胞内水肿,特别脑细胞水肿。临床上表现为恶心、呕吐、抽搐、震颤及惊厥等。处理时要将透析速度减慢,必要时可用高渗氯化钠液(2%~10%)或50%葡萄糖溶液静脉注射,以提高细胞外渗透压,治疗脑水肿。

  ⑷电解质紊乱

  常见的是低血钾,重者可致心律紊乱、心脏停搏,及时补充钾盐多可纠正。必要时在心电图监测下进行补充。

  (第六节)腹膜透析

  腹膜透析(简称腹透)是抢救急性肾衰竭和某些药物中毒的有效方法。与血透相比腹透具有操作简便、不需要复杂设备、费用低、安全和更适用于小儿等优点。特别近年来由于Tenckhoff管的出现,塑料袋透析液和连续性非卧床腹透(CAPD)的开展,降低了腹膜炎的发生率,慢性肾衰竭患者接受腹透者逐渐增多,应用日益广泛,不仅可帮助急性患者渡过难关,也有利于慢性患者的社会复归。

  【原理】

  其基本原理是利用腹膜半透膜性能,使灌入腹腔的透析液与血液中的某些物质,通过腹膜进入交换,使体内蓄积的代谢产物经透析液排出,而透析液中的某些物质可向体内转移,经反复更换透析液使患者体内生化成分逐渐趋向正常。

  【适应证】

  ⒈急性肾衰竭

  由于腹透的开展,病死率已明显下降,且多主张早期透析。具体指征见“血液透析”节。

  急性肾衰竭时腹透与血透相比有以下优点:①腹透设备简单、易掌握及普及;②对纠正水钠潴留效果确实,且更平稳;③较少发生透析失衡综合征;④急性肾衰竭常合并心衰或休克,做腹透较安全;⑤对创伤或大手术不宜使用肝素或没有血管通道者。

  ⒉慢性肾衰竭

  近年由于透析技术的改进,使腹透并发症大幅度减少,现国外有些医院特别是儿童多选用腹透,部分患者从血透转为腹透收到较好效果。具体指征为:①慢性肾衰竭体重低于20kg,或年龄<5岁;②血液透析有技术困难;③血HBsAg阳性;④顽固难治性贫血;⑤家属或本人可胜任腹透操作者;⑥肾移植前后(等待移植或排异)。

  ⒊水、电解质紊乱

  各种原因所致重度水血症、高血钾、稀释性低钠、严重代谢性酸中毒等经一般治疗无效可做腹透。

  ⒋多种外源性毒物或药物中毒。

  ⒌其他肝昏迷、完全性梗阻性黄疸术前准备、Reye综合征等。

  【禁忌证】

  ⒈腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤时。

  ⒉广泛腹膜黏连或肠麻痹。

  ⒊腹壁有广泛感染或蜂窝组织炎。

  ⒋腹部手术者,应于术后3~4d开始。

  ⒌心肺疾患不能增加腹压者。

  【具体问题】

  ⒈透析液的配制及调节

  ⑴透析液配制基本原则

  ①电解质的成分和浓度与正常血浆相似。

  ②渗透压应不低于血浆渗透压。

  ③根据患者具体情况加入适当药物,如抗生素、肝素等。

  ⑶透析液的调整

  ①钾盐:透析液分有钾及无钾两种,其具体应用应根据血钾水平来选择。急性肾衰竭时血钾升高,可选用无钾透析液。一般用4~6次后血钾即可下降,此时可改为低钾(2mmol/L)透析液。如为低血钾可选用4mmol/L含钾透析液。慢性肾衰竭根据病情调节。

  ②葡萄糖:透析液内葡萄糖主要作用为提高渗透压及供给热量。每增加10g/L糖可使渗透压提高55.5mOsm/L,其具体浓度取决于透析目的,如患者无明显水肿,透析不需清除水分,一般用⒈5%葡萄糖浓度即可维持出入量平衡。如有水肿、高血压、血容量过大时则需提高糖浓度至⒋5%。高渗液可提高透析效果,但持续应用高渗液在糖尿病等糖代谢紊乱患者,可引起血糖过高,甚至发生高渗性非酮症性昏迷。高渗液虽可增加腹膜透析效能,但易引起腹痛及增加蛋白质丢失。因此,一般在透析过程中两者多交替使用,即1.5%与4.5%糖交替使用,即可提高透析效果,又可减少高渗所致副作用。

  ③加入抗生素指征:导管插入初期,手术整复或重植透析管后;有腹膜炎可疑时应加用抗生素。可选用氨苄青霉素(50mg/L)、先锋霉素V(50mg/L)、庆大霉素(8mg/L)。

  ④透析液内加用肝素指征:插管后最初2周;每周透析日数在2天以下者;有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者;透出液内有纤维素条或块者;纠正导管移位或手术整复后,为防止导管阻塞可加用肝素。其用量为6.25mg/L,疗程10~14d。

  ⒉透析管及植入方法

  ⑴透析管

  采用Tenckhoff透析管。为医用硅胶管,有一定弹性,附有两个涤纶胶质套,插管后10~14d结缔组织可长入套内,能较好固定透析管及封闭隧道,对避免漏液、防止感染、保持透析管通畅等均有较好作用。小儿透析管长度根据年龄不同有所变化,一般腹腔内长度为7~10cm,两个涤纶套间距为5~7cm,管外部分为10cm。腹腔内部分下端有多排小孔。

  ⑵透析管植入方法

  常规消毒腹部皮肤,切口可选在腹正中线或正中旁线,脐下3cm处,切口长2~4cm,也可选在右下腹麦氏切口或左下腹相应位置,局麻下切开皮肤,钝分离皮下组织,剪开腹直肌鞘,将腹膜做一小切口,并在周围做荷包缝线,暂不结扎。导管植入前先用小量肝素冲洗管腔,无腹水者先向腹腔内注入500mL透析液,防止损伤肠管,用金属管线插进透析管内,以协助从切口处向膀胱直肠窝徐徐放入,收紧荷包缝线,关闭腹腔,将第一个涤纶套固定于腹直肌鞘前。再于腹壁脂肪层用止血钳紧贴腹直肌鞘前分离一长约7~10cm隧道,从隧道上口拉出导管,将第二个涤纶套固定于皮肤出口1cm处,缝合皮肤,并将导管固定。术后每天检查切口,及时更换敷料,注意出血及感染,一般10d左右可拆线。置管后即可开始透析,但透析量宜小,可逐渐加量防止切口漏液,同时应在透析液内加入肝素及抗生素。

  ⒊透析方法

常用治疗方法(3)

  ⑴透析前准备

  ①测定体温、脉搏、血压及体重,并做好记录。

  ②按医嘱配好药物,如加入肝素、抗生素、葡萄糖等。药物加入后称重量并做记录。

  ③使用前预热至38℃,可在温箱或热水中预热。

  ⑵CAPD透析方法

  透析管植入后最好先做3~7d间歇性腹透后再做CAPD。具体方法为每日交换透析液3~5次,每次入量500~1000mL(每次30~50mL/kg),白天透析液停留于腹腔3~4h后放出,晚上10点左右输入最后一次透析液至次日晨才放出,然后再开始第2天的透析,每周透析6~7d。当透析液注入后,连同塑料袋一起卷曲存于腰部,患者可自由活动、上学或工作。具体操作如下:①操作者戴好口罩,认真用肥皂水洗手;②透析袋口消毒要用碘液浸泡5min,要严格遵守无菌操作;③将空袋置低位使腹腔内液体流出;④更换新袋,并将其置高位,使液体自然流入腹腔,待透析液全部注入后,将空袋固定于腰部;⑤测透出液重量,观察透出液性状,有无混浊、出血及絮状物,并每日送腹水常规检查,必要时做培养;⑥做好出入量记录。

  ⒋CAPD效果

  疗效肯定,可维持生命。经过透析血尿素氮可维持在27~30mmol\/L,血肌酐50μmol/L左右,较透析前明显下降。重碳酸盐可维持在正常范围。血钙、磷控制较好。CAPD过程中,虽从透析液中丢失较多蛋白质(儿童5~10g/d),但由于CAPD后食欲改善,蛋白质摄入较前增多,血浆蛋白能维持在接近正常水平。贫血也可获得改善,血红蛋白可维持在80g/L左右,输血较前明显减少,高血压也可得到控制或仅服用少量降压药即可维持。患者自我感觉良好,多可恢复工作或学习,且部分小儿在CAPD维持下身长可有增长。但CAPD疗法也只能相当于正常肾脏功能的1/40~1/10,并不能代替肾脏,最好的解决方法仍为肾移植。

  ⒌出入液障碍的可能原因及处理。

  ⑴导管阻塞

  纤维蛋白凝块堵塞,可用肝素液反复冲洗,预防性使用肝素(术后及腹膜炎时)。

  ⑵导管移位

  入液尚可,出液困难,X线有助诊断,必要时手术复位或拔管重插。

  ⑶大网膜包裹

  入液尚可,出液困难,X线检查导管位置正常,小儿时期较多见,多需手术纠治。为预防可在插管时切除部分大网膜。

  ⑷透析管扭曲

  X线有助诊断,可通过变换体位、轻揉腹部得到改善。

  【合并症】

  ⒈腹膜炎

  是最常见并发症,其主要危害为:①感染可危及生命;②腹膜炎时对蛋白通透性增加,蛋白质丢失量为平时的5~10倍;③纤维素易堵塞导管;④可引起腹膜黏连、增厚,甚至造成分隔,使有效透析面积减少,影响透析效果。

  ⑴临床表现

  细菌入侵腹膜后12h即可出现症状,表现为腹痛、发热、腹胀、透析液混浊有凝块、白细胞升高等。轻者可仅有透析液混浊,白细胞升高。细菌培养可阳性,革兰阳性菌占60%,阴性菌占40%,真菌性腹膜炎约占3%,化学性占3%~30%,多为透析液本身不纯所致。

  ⑵治疗

  ①加强透析,冲洗透析3~6次,直至透析液清亮,每次腹腔停留时间为30min。

  ②透析液内加肝素500~1000u/L。

  ③透析液内加抗生素,如庆大霉素8mg\/L、先锋霉素50mg/L或氨苄青霉素50mg/L,任选一种或两种,一般用药2周左右,必要时全身加用抗生素。

  ④每日对透析液进行腹水常规检查及培养。

  ⒉腹痛可能原因

  ①切口处痛,多于术后1周内消失;②插管过深可引起会阴部疼;透析管在肝或脾区可有左或右胁痛;③透析液质量欠佳刺激腹膜;④输入液体过多、过快、过冷或过热均可引起腹痛。

  ⒊营养不良

  在腹透时白蛋白、球蛋白、氨基酸和维生素均会丢失,若不注意补充则会引起低蛋白血症。有些患者可在透析数月后发生丢失综合征。

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